Persyaratan Pelayanan Klaster 1
1) Bagi pasien umum
a. Menunjukan identitas (KTP/SIM/Kartu Keluarga/Kartu Identitas lain)
b. Kartu Berobat (bagi pasien yang pernah berobat ke Puskesmas)
2) Bagi peserta BPJS
b. Menunjukan identitas (KTP/BPJS/Kartu Keluarga)
c. Kartu Berobat (bagi pasien yang pernah berobat ke Puskesmas
Persyaratan Pelayanan Lintas Klaster
Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
(Melalui aplikasi e-puskesmas)
Persyaratan Pelayanan Klaster 2
1) Bagi pasien umum
a. Asli / Fotocopy Kartu identitas (KTP/Kartu Keluarga
b. Buku KIA
c. Kartu Berobat (bagi pasien yang pernah berobat ke Puskesmas)
2) Bagi peserta BPJS
a. Asli / Fotocopy Kartu identitas (KTP/Kartu Keluarga)
b. Asli / Fotocopy Kartu BPJS
c. Kartu Berobat (bagi pasien yang pernah berobat ke Puskesmas)
d. Buku KIA
Persyaratan Pelayanan Klaster 3
1) Pasien telah menyelesaikan proses pendaftaran
2) Pasien telah melakukan pembayaran retribusi sesuai dengan Perda
3) Pasien memiliki rekam medis pribadi
Pasien membawa rujukan bila diperlukan
Persyaratan Pelayanan Klaster 4
1) Bagi pasien umum
a. Asli / Fotocopy Kartu identitas 1 lembar (KTP/SIM/Kartu Keluarga/Kartu Identitas lain)
b. Kartu Berobat (bagi pasien yang pernah berobat ke Puskesmas)
2) Bagi peserta BPJS
a. Asli / Fotocopy Kartu identitas 1 lembar (KTP/SIM/Kartu Keluarga/Kartu Identitas lain)
b. Asli / Fotocopy Kartu BPJS 1 lembar
c. Kartu Berobat (bagi pasien yang pernah berobat ke Puskesmas)
Semua persyaratan dibawa pada saat pendaftaran
Alur Pengaduan / Keluhan Masyarakat
Berdasarkan gambar bagan resmi yang Anda unggah, berikut adalah penjelasan detail mengenai Alur Pengaduan / Keluhan Masyarakat UPTD Puskesmas Leuwisari:
Alur Proses Pengaduan
- Pengaduan/Keluhan Masyarakat
- Masyarakat menyampaikan keluhan terkait pelayanan puskesmas.
- Pencatatan Pengaduan
- Petugas menerima dan mencatat detail aduan ke dalam sistem administrasi.
- Penanganan Langsung (Percabangan Keputusan)
- YA: Jika aduan bisa diselesaikan langsung saat itu juga oleh petugas, proses langsung menuju ke tahap Pengaduan/Keluhan Teratasi.
- TIDAK: Jika tidak bisa langsung ditangani, berkas dilanjutkan ke tahap berikutnya.
- Verifikasi Kelengkapan Laporan (Percabangan Keputusan)
- TIDAK LENGKAP: Laporan dihentikan dan masuk ke tahap Penutupan Laporan.
- LENGKAP: Laporan yang memenuhi syarat akan diproses ke tahap selanjutnya.
- Mempelajari dan Mengelola Substansi Laporan
- Tim pengelola pengaduan melakukan analisis mendalam mengenai substansi permasalahan yang dilaporkan.
- Melaporkan kepada Kepala Puskesmas
- Hasil analisis dan usulan solusi dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Leuwisari untuk mendapatkan arahan dan keputusan resmi.
- Memberikan Umpan Balik dan Tindak Lanjut
- Puskesmas melakukan tindakan perbaikan di lapangan sekaligus memberikan jawaban/umpan balik kepada pelapor.
- Pengaduan/Keluhan Teratasi
- Seluruh rangkaian penanganan selesai dan laporan dinyatakan tuntas.
1) Pendaftan Pasien Baru Umum 2-5 menit
2) Pendaftaran Pasien Lama Umum 1-3 menit
3) Pendaftaran Pasien Baru BPJS 2-5 menit
4) Pendaftaran Pasien Lama BPJS 1-3 menit
Sarana Pengaduan
1) Secara langsung kepada petugas pengaduan
2) Melalui kotak saran dan kotak pengaduan yang tersedia
3) Melalui form survei kepuasan masyarakat
4) Melalui sosial media ;
a. Website : https://pkmleuwisari.tasikmalayakab.go.id
b. Google : Puskesmas Leuwisari
c. Instagram : @puskesmasleuwisari
d. Whastsapp : 0822-9814-7023
e. Email : pkm.leuwisari@Tasikmalayakab.go.id
f. Facebook: Puskesmas Leuwisari
g. Tiktok:@puskesmasleuwisari
Petugas Pengaduan
Rina Nurdini A.Md.RMIK
Pengelola Pengaduan
Ghea Lisna, Am.Keb
Pengelola Sosial Media
Sazkia Poetri WUlandari, A.Md.Kep
Pengelola Media Sosial
Yuldan Yasin Achwani, S.KM
Pengelola Media Sosial
PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA
NOMOR 56 TAHUN 2017
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Pelayanan Umum
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Pasien Umum | Keterangan |
|---|---|---|---|
| 1 | Perawatan Luka Berat ( Lebih Dalam Dari Epidermis) | Rp 50.000 | per tindakan |
| 2 | Perawatan Luka Bakar < 5% ( Kurang Dari Lima Persen) | Rp 20.000 | per tindakan |
| 3 | Perawatan Luka Bakar 5-10% (lima Samapi Sepuluh Persen) | Rp 30.000 | per tindakan |
| 4 | Perawatan Luka Bakar >10% (lebih Dari Sepuluh Persen) | Rp 40.000 | per tindakan |
| 5 | Buka Jahitan 1-3 Jahitan | Rp 40.000 | pertindakan |
| 6 | Visus (test Penglihatan) | Rp 20.000 | per tindakan |
| 7 | Perawatan Luka Ringan (sampai Epidermis) | Rp 30.000 | pertindakan |
| 8 | Perawatan Luka Bakar >10% | Rp 40.000 | per tindakan |
| 9 | Jahitan Luka Per Satu Jahitan | Rp 20.000 | per tindakan |
| 10 | Khitanan | Rp 150.000 | per tindakan |
| 11 | Kateterisasi Kandung Kemih | Rp 50.000 | per tindakan |
| 12 | Insis | Rp 25.000 | per tindakan |
| 13 | Eksterpasi Dengan Massa < 2 Cm (kurang Dari Dua Sentimeter) | Rp 75.000 | per tindakan |
| 14 | Eksterpasi Dengan Massa 2–5 Cm (dua Sampai Lima Sentimeter) | Rp 100.000 | per tindakan |
| 15 | Eksterpasi Dengan Massa > 5 Cm (lebih Dari Lima Sentimeter) | Rp 250.000 | per tindakan |
| 16 | Infus Dewasa | Rp 25.000 | per tindakan |
| 17 | Infus Anak (tambahan) | Rp 30.000 | per tindakan |
| 18 | Suntikan | Rp 15.000 | per tindakan |
| 19 | Tindik | Rp 20.000 | per tindakan |
| 20 | Suntik Kb | Rp 25.000 | per tindakan |
| 21 | Suntik Ats | Rp 250.000 | per tindakan |
| 22 | Suntik Abu | Rp 600.000 | per tindakan |
| 23 | Ekstraksi Batu Uretra | Rp 125.000 | per tindakan |
| 24 | Ekstraksi Corpus Alienum Bidang Tht | Rp 100.000 | per tindakan |
| 25 | Pemasangan Kateter Normal | Rp 75.000 | per tindakan |
| 26 | Pemasangan Kateter Dengan Penyulit | Rp 100.000 | per tindakan |
| 27 | Pencabutan Kateter | Rp 25.000 | per tindakan |
| 28 | Ekstraksi Serumen Ringan | Rp 25.000 | per tindakan |
| 29 | Ekstraksi Serumen Berat | Rp 50.000 | per tindakan |
| 30 | Pemasangan Oksigen | Rp 30.000 | per tindakan |
| 31 | Pemakaian Oksigen | Rp 100.000 | Ibf/in2 |
| 32 | Sonde Hidung (ngt) | Rp 50.000 | per tindakan |
| 33 | Lavement | Rp 20.000 | per tindakan |
| 34 | Memandikan Bayi | Rp 20.000 | per tindakan |
| 35 | Memandikan Anak | Rp 15.000 | per tindakan |
| 36 | Memandikan Dewasa | Rp 15.000 | per tindakan |
| 37 | Resusitasi Jantung Dan Paru (rjp) | Rp 125.000 | per tindakan |
| 38 | Pembidaian (pasang Spalk) | Rp 50.000 | per tindakan |
| 39 | Home Care Tanpa Obat Dari Penunjang Lain (radius 3 Km) | Rp 75.000 | per tindakan |
| 40 | Home Care Tanpa Obat Dari Penunjang Lain (>3 Km, Tambah Setiap Km) | Rp 15.000 | per kegiatan |
| 41 | Pemeriksaan Untuk Mendapatkan Surat Rujukan Tenaga Kesehatan/dokter Ke Puskesmas/rumah Sakit | Rp 75.000 | per tindakan |
| 42 | Perawatan Ulkus Decubitus | Rp 30.000 | per tindakan |
| 43 | Pemulasaraan Jenazah | Rp 100.000 | per tindakan |
| 44 | Test Buta Warna | Rp 20.000 | per tindakan |
| 45 | Epistaksis Packing Anterior | Rp 15.000 | per tindakan |
| 46 | Epistaksis Packing Posterior | Rp 100.000 | per tindakan |
| 47 | Nebulizer | Rp 50.000 | per tindakan |
| 48 | Pungsi Kandung Kemih | Rp 100.000 | per tindakan |
| 49 | Bilas Lambung | Rp 25.000 | per tindakan |
| 50 | Pelayanan Bimbingan Pada Peserta Praktik Magang Siswa/ Siswi | Rp 10.000 | per hari |
| 51 | Pelayanan Bimbingan Pada Peserta Praktik Magang Mahasiswa/mahasiswi | Rp 15.000 | per hari |
| 52 | Buka Jahitan >3 Jahitan | Rp 10.000 | pertindakan |
| 53 | Kateterisasi Kandung Kemih | Rp 50.000 | per tindakan |
| 54 | Pemeriksaan Kesehatan Untuk Melanjutkan Sekolah I Kuliah | Rp 15.000 | pertindakan |
| 55 | Pemeriksaan Kesehatan Untuk Persyaratan Pekerjaan | Rp 25.000 | per orangan |
| 56 | Pemeriksaan Calon Pengantin Perempuan | Rp 75.000 | per orangan |
| 57 | Pemeriksaan Calon Pengantin Laki Laki | Rp 25.000 | per orangan |
Pelayanan KIA
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Pasien Umum | Keterangan |
|---|---|---|---|
| 1 | Pencabutan Iud Normal | Rp 100.000 | per tindakan |
| 2 | Pencabutan Iud Dengan Penyulit | Rp 150.000 | per tindakan |
| 3 | Nebulizer | Rp 75.000 | per tindakan |
| 4 | Pungsi Kandung Kemih | Rp 100.000 | per tindakan |
| 5 | Bilas Lambung | Rp 25.000 | per tindakan |
| 6 | Visus (test Penglihatan) | Rp 20.000 | per tindakan |
| 7 | Pemasangan Intra Uterine Device (iud) | Rp 100.000 | per tindakan |
| 8 | Pencabutan Iud Normal | Rp 100.000 | per tindakan |
| 9 | Pencabutan Iud Dengan Penyulit | Rp 150.000 | per tindakan |
| 10 | Pemasangan Implant | Rp 125.000 | per tindakan |
| 11 | Pencabutan Implant Normal | Rp 100.000 | per tindakan |
| 12 | Pencabutan Implant Dengan Penyulit | Rp 150.000 | per tindakan |
| 13 | Ekstraksi Batu Uretra | Rp 125.000 | per tindakan |
| 14 | Ekstraksi Corpus Alienum Bidang Telinga, Hidung, Dan Tenggorokan (tht) | Rp 100.000 | per tindakan |
| 15 | Pemasangan Kateter Normal | Rp 75.000 | per tindakan |
| 16 | Pemasangan Kateter Dengan Penyulit | Rp 100.000 | per tindakan |
| 17 | Pencabutan Kateter | Rp 25.000 | per tindakan |
| 18 | Ekstraksi Serumen Ringan / Corpus Alienum Ringan | Rp 25.000 | per tindakan |
| 19 | Ekstraksi Serumen Berat / Corpus Alienum Berat | Rp 50.000 | per tindakan |
| 20 | Pemasangan Oksigen | Rp 25.000 | per tindakan |
| 21 | Sonde Hidung (ngt) | Rp 50.000 | per tindakan |
| 22 | Lavement | Rp 20.000 | per tindakan |
| 23 | Memandikan Bayi | Rp 20.000 | per tindakan |
| 24 | Memandikan Anak | Rp 15.000 | per tindakan |
| 25 | Memandikan Dewasa | Rp 15.000 | per tindakan |
| 26 | Resusitasi Jantung Dan Paru (rjp) | Rp 125.000 | per tindakan |
| 27 | Pembidaian (pasang Spalk) | Rp 25.000 | per tindakan |
| 28 | Home Care Tanpa Obat Dari Penunjang Lain Dengan Radius 3 Km (tiga Kilometer) | Rp 75.000 | per tindakan |
| 29 | Home Care Tanpa Obat Dari Penunjang Lain >3 Km (lebih Dari Tida Kilometer), Tambah Setiap Kilometer | Rp 15.000 | per tindakan |
| 30 | Pertolongan Persalinan Normal (puskesmas, Poned Dan/atau Bidan Desa) Oleh Dokter Umum | Rp 1.000.000 | per tindakan |
| 31 | Pertolongan Persalinan Normal (puskesmas, Poned Dan/atau Bidan Desa) Oleh Bidan | Rp 800.000 | per tindakan |
| 32 | Kuretase Arteriovenosa Uterus (avm) | Rp 450.000 | per tindakan |
| 33 | Kuretase Digital | Rp 400.000 | per tindakan |
| 34 | Pengeluaran Placenta/manual Placenta Oleh Dokter Umum | Rp 600.000 | per tindakan |
| 35 | Pengeluaran Placenta/manual Placenta Oleh Bidan | Rp 400.000 | per tindakan |
| 36 | Bayi Baru Lahir Yang Memerlukan Perawatan Khusus / Thermal Control Per Hari | Rp 200.000 | per tindakan |
| 37 | Pemijitan Bayi | Rp 110.000 | per tindakan |
| 38 | Paket Penanganan Bayi Asfixia | Rp 300.000 | per tindakan |
| 39 | Pemberian Bicnat Intra Umbilical | Rp 75.000 | per tindakan |
| 40 | Pelayanan Penanggulangan Gangguan Nutrisi | Rp 50.000 | per paket tindakan |
| 41 | Pemeriksaan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Kelahiran/ Kematian | Rp 10.000 | per dokumen |
| 42 | Pelayanan Penanggulangan Gangguan Nutrisi | Rp 50.000 | per paket tindakan |
| 43 | Pemeriksaan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Kelahiran/ Kematian | Rp 10.000 | per dokumen |
| 44 | Pemeriksaan Untuk Mendapatkan Keterangan Monitoring Transfusi Darah | Rp 30.000 | per tindakan |
| 45 | Pemeriksaan Untuk Mendapatkan Surat Rujukan Bidan Desa Ke Puskesmas/rumah Sakit | Rp 75.000 | per tindakan |
| 46 | Pelayanan Ante Natal Care | Rp 50.000 | per paket tindakan |
| 47 | Pelayanan Post Natal Care | Rp 50.000 | per paket tindakan |
| 48 | Ultrasonografi (usg) | Rp 50.000 | per tindakan |
| 49 | Elektrokardiografi (ekg) | Rp 80.000 | per tindakan |
| 50 | Pengambilan Sediaan Dengan Pap Smear I Secret Vagina Oleh Bidan | Rp 25.000 | per tindakan |
| 51 | Pengambilan Sediaan Dengan Pap Smear I Secret Vagina Oleh Dokter Umum | Rp 35.000 | per tindakan |
| 52 | Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pap Smear | Rp 75.000 | per tindakan |
| 53 | Penanganan Tindakan Cryo Gun Dokter Umum | Rp 300.000 | per tindakan |
| 54 | Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (iva) | Rp 50.000 | per tindakan |
| 55 | Albotilisasi | Rp 40.000 | per tindakan |
| 56 | Pemeriksaan Ctg | Rp 50.000 | per tindakan |
| 57 | Pemeriksaan Usg Payudara | Rp 80.000 | per tindakan |
| 58 | Kontrol Iud/potong Benang Lud | Rp 50.000 | per tindakan |
| 59 | Tindakan Shk | Rp 30.000 | per tindakan |
| 60 | Doppler | Rp 15.000 | per tindakan |
| 61 | Pemeriksaan Kesehatan Untuk Melanjutkan Sekolah I Kuliah | Rp 15.000 | per orangan |
| 62 | Pemeriksaan Kesehatan Untuk Persyaratan Pekerjaan | Rp 25.000 | per orangan |
| 63 | Pemeriksaan Calon Pengantin Pengantin Perempuan | Rp 75.000 | per orangan |
| 64 | Pemeriksaan Calon Pengantin Pria | Rp 25.000 | per orangan |
| 65 | Pelayanan Kesehatan Calon Jemaah Haji | Rp 150.000 | per orangan |
| 66 | Visum Et Repertum (pemeriksaan Luar) Visum Hidup | Rp 50.000 | per tindakan |
| 67 | Pertolongan Persalinan Patologi (poned) Oleh Dokter Umum | Rp 1.200.000 | pertindakan |
| 68 | Pertolongan Persalinan Patologi (poned) Oleh Dokter Bidan | Rp 1.000.000 | pertindakan |
Pelayanan Laboratorium
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Pasien Umum | Keterangan |
|---|---|---|---|
| 1 | Golongan Darah | Rp 15.000 | - |
| 2 | Gula Darah Sewaktu | Rp 15.000 | - |
| 3 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Urine Albumin/protein | Rp 10.000 | per tindakan |
| 4 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Reduksi | Rp 10.000 | per tindakan |
| 5 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Urobilin | Rp 10.000 | per tindakan |
| 6 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Bilirubin | Rp 10.000 | per tindakan |
| 7 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Keasaman/potential Hydrogen: (ph) | Rp 10.000 | per tindakan |
| 8 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Berat Jenis | Rp 10.000 | per tindakan |
| 9 | Pelayanan Penunjang Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Urine Rutin | Rp 25.000 | per tindakan |
| 10 | Fases Rutin | Rp 20.000 | per tindakan |
| 11 | Fases Garam Penuh | Rp 25.000 | per tindakan |
| 12 | Fases Benzidine Test | Rp 25.000 | per tindakan |
| 13 | Fases Telor Cacing | Rp 20.000 | per tindakan |
| 14 | Haemoglobin | Rp 20.000 | per tindakan |
| 15 | Leukosit | Rp 20.000 | per tindakan |
| 16 | Hitung Jenis | Rp 15.000 | per tindakan |
| 17 | Laju Endap Darah / Bse | Rp 15.000 | per tindakan |
| 18 | Eritrosit | Rp 20.000 | per tindakan |
| 19 | Trombosit | Rp 20.000 | per tindakan |
| 20 | Waktu Pendarahan | Rp 20.000 | per tindakan |
| 21 | Waktu Pembekuan | Rp 75.000 | per tindakan |
| 22 | Mikrobiologi Dan Parasitologi Preparat Malaria | Rp 20.000 | per tindakan |
| 23 | Preparat Bakteri Tahan Asam (bta) | Rp 20.000 | per tindakan |
| 24 | Preparat Jamur | Rp 20.000 | per tindakan |
| 25 | Preparat Dipteri | Rp 40.000 | per tindakan |
| 26 | Pewarnaan Garam | Rp 20.000 | per tindakan |
| 27 | Serologi Widal | Rp 50.000 | per tindakan |
| 28 | Serologi Kehamilan/pp Test | Rp 20.000 | per tindakan |
| 29 | Serologi Golongan Darah | Rp 20.000 | per tindakan |
| 30 | Serologi Golongan Darah Resus | Rp 15.000 | per tindakan |
| 31 | Serologi Dengue Blot | Rp 200.000 | per tindakan |
| 32 | Dengue Ns-1 | Rp 250.000 | per tindakan |
| 33 | Hepatitis B Surface Antigen (hbsag) | Rp 75.000 | per tindakan |
| 34 | Hbalc | Rp 200.000 | per tindakan |
| 35 | Bio Kimia/ Kimia Darah Glukosa Puasa/ 2 (dua) Jam Pp | Rp 25.000 | per tindakan |
| 36 | Bio Kimia/ Kimia Darah Glukosa Sewaktu | Rp 25.000 | per tindakan |
| 37 | Kolesterol | Rp 30.000 | per tindakan |
| 38 | Trigliserda | Rp 35.000 | per tindakan |
| 39 | High Density Lipoprotein (hd | Rp 30.000 | per tindakan |
| 40 | Asam Urat I Uric Acid | Rp 25.000 | per tindakan |
| 41 | Ureum | Rp 25.000 | per tindakan |
| 42 | Creatin | Rp 25.000 | per tindakan |
| 43 | Protein Total, Albumin, Globulin | Rp 60.000 | per tindakan |
| 44 | Sgot | Rp 30.000 | per tindakan |
| 45 | Sgpt | Rp 30.000 | per tindakan |
| 46 | Bilirubin Total, Direct, Indirect | Rp 60.000 | per tindakan |
| 47 | Narkotika Dan Obat/ Bah An Berbahaya (narkoba) Dan Narkotika, Psikotropika, Dan Zat Adiktif (napza) 5 (lima) Parameter | Rp 100.000 | per tindakan |
| 48 | Pemeriksaan Elektrolit (na,k,ca) | Rp 120.000 | per tindakan |
| 49 | Pemeriksaan Lakmus | Rp 20.000 | per tindakan |
| 50 | Visus (test Penglihatan) | Rp 20.000 | per tindakan |
| 51 | Test Buta Warna | Rp 20.000 | per tindakan |
| 52 | Photo Rontgen Gigi | Rp 75.000 | per tindakan |
| 53 | Photo Rontgen Thorax Dewasa Pa | Rp 120.000 | per tindakan |
| 54 | Thorax Dewasa Pa/lat | Rp 70.000 | per tindakan |
| 55 | Thorax Anak ( 18x20 ) | Rp 70.000 | per tindakan |
| 56 | Thorax Anak ( 24x300 ) | Rp 100.000 | per tindakan |
| 57 | Cranium Ap/lat | Rp 70.000 | per tindakan |
| 58 | Sinus/ Waters | Rp 90.000 | per tindakan |
| 59 | Cerival Ap/ Lat | Rp 120.000 | per tindakan |
| 60 | Cerival Ap/ Lat/ Obi | Rp 90.000 | per tindakan |
| 61 | Lumbal Ap/ Lat | Rp 70.000 | per tindakan |
| 62 | Pelvis | Rp 70.000 | per tindakan |
| 63 | Humerus Ap/ Lat (1 Film) | Rp 70.000 | per tindakan |
| 64 | Soulders Jaoint | Rp 70.000 | per tindakan |
| 65 | Clavikula | Rp 70.000 | per tindakan |
| 66 | Femur/ap/lat | Rp 70.000 | per tindakan |
| 67 | Genu Ap/lat | Rp 70.000 | per tindakan |
| 68 | Genu Ap/lat Perbandingan | Rp 70.000 | per tindakan |
| 69 | Cervik Ap/lat | Rp 70.000 | per tindakan |
| 70 | Pedis Ap/obiq | Rp 70.000 | per tindakan |
| 71 | Manus Ap/obiq | Rp 70.000 | per tindakan |
| 72 | Knee Join | Rp 70.000 | per tindakan |
| 73 | Bno Polos | Rp 100.000 | per tindakan |
| 74 | Bno 2 (dua) Posisi | Rp 120.000 | per tindakan |
| 75 | Getah Serviks | Rp 25.000 | per paket pemeriksaan |
| 76 | Pelayanan Kesehatan Calon Jemaah Haji | Rp 150.000 | per orangan |
| 77 | Visum Et Repertum (pemeriksaan Luar) Visum Hidup | Rp 50.000 | pertindakan |
| 78 | Visum Et Repertum (pemeriksaan Luar) Visum Mayat | Rp 150.000 | pertindakan |
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Pasien Umum | Keterangan |
|---|---|---|---|
| 1 | Gigi Sulung Injeksi | Rp 60.000 | per tindakan |
| 2 | Gigi Sulung Topical | Rp 50.000 | per tindakan |
| 3 | Gigi Tetap | Rp 100.000 | per tindakan |
| 4 | Gigi Tetap Dengan Komplikasi | Rp 125.000 | per tindakan |
| 5 | Gigi Bungsu | Rp 175.000 | per tindakan |
| 6 | Tumpatan Sementara | Rp 35.000 | per tindakan |
| 7 | Tumpatan Sementara Endodontik | Rp 50.000 | per tindakan |
| 8 | Pulp Capping | Rp 50.000 | per tindakan |
| 9 | Pengisian Perawatan Endodontik | Rp 50.000 | per tindakan |
| 10 | Tumpatan Glass Ionomer | Rp 100.000 | per tindakan |
| 11 | Tumpatan Resin Komposit | Rp 125.000 | per tindakan |
| 12 | Eksterpasi Pisme Scale | Rp 150.000 | per tindakan |
| 13 | Scaling Per Region | Rp 50.000 | per tindakan |
| 14 | Tindakan Kegawatdaruratan Gigi | Rp 100.000 | per tindakan |
| 15 | Open Bur/trepanasi/grinding Per Gigi | Rp 30.000 | per tindakan |
| 16 | Photo Rontgen Gigi | Rp 75.000 | per tindakan |
Pelayanan Tindakan
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Pasien Umum | Keterangan |
|---|---|---|---|
| 1 | Visum Et Repertum (pemeriksaan Luar) Visum Mayat | Rp 150.000 | per tindakan |
| 2 | Pelayanan Rawat Jalan Pasien Umum | Rp 10.000 | per kunjungan |
| 3 | Pelayanan Konseling Gizi Dan/atau Kesehatan | Rp 30.000 | pertindakan |
| 4 | Pelayanan Rawat Inap Pasien Umum Dan Jamkesda | Rp 300.000 | per hari |
| 5 | Pelayanan Observasi / Rawat Inap Perawatan < 24 Jam | Rp 200.000 | per paket |